আবেদন / অ্যাপয়েন্টমেন্ট ফর্মApplication / Appointment Form

নিচের ফর্মটি পূরণ করে আপনার আবেদন জমা দিন। আমরা শীঘ্রই আপনার সাথে যোগাযোগ করব।Fill out the form below to submit your application. We will contact you soon.

আবেদনকারীর তথ্যApplicant Information

আবেদনকারীর নামApplicant Name *

মোবাইল নম্বরMobile Number *

জাতীয় পরিচয়পত্র তথ্যNational ID Information

নাম (এনআইডি অনুযায়ী)Name (as per NID)

পিতার নামFather's Name

মাতার নামMother's Name

জাতীয় পরিচয়পত্র নম্বরNational ID Number

জন্ম তারিখDate of Birth

বর্তমান ঠিকানাPresent Address

বিভাগDivision

জেলাDistrict

উপজেলা / থানাUpazila / Thana

ইউনিয়ন / ওয়ার্ডUnion / Ward

গ্রাম / এলাকাVillage / Area

বাসা ও রোড নম্বরHouse & Road No.

স্থায়ী ঠিকানা যোগ করুনAdd permanent address

স্থায়ী ঠিকানাPermanent Address

স্থায়ী ও বর্তমান ঠিকানা একইPermanent and present address are the same

বিভাগDivision

জেলাDistrict

উপজেলা / থানাUpazila / Thana

ইউনিয়ন / ওয়ার্ডUnion / Ward

গ্রাম / এলাকাVillage / Area

বাসা ও রোড নম্বরHouse & Road No.

সমস্যার বিবরণProblem Details

লিঙ্গGender

পুরুষMale মহিলাFemale

উপসর্গসমূহ (একাধিক নির্বাচন করা যাবে)Symptoms (you may select multiple)

দুশ্চিন্তা / অস্থিরতাAnxiety / restlessness ঘুমের সমস্যাSleep problems ওয়াসওয়াসাWaswas (intrusive thoughts) শারীরিক সমস্যাPhysical issues

সমস্যার বিস্তারিত বিবরণDetailed description of the problem *

কত দিন ধরে এই অবস্থা?How long have you had this condition?

পূর্বে কোথাও চিকিৎসা নিয়েছেন কি?Have you taken any treatment before?

যোগাযোগ তথ্যContact Information

সরাসরি হটলাইন / জরুরি প্রয়োজনে কল করুন: 01820500346 আবেদন জমা দেওয়ার পর আমরা শীঘ্রই আপনার সাথে যোগাযোগ করব ইনশাআল্লাহ।Direct hotline / for urgent needs call: 01820500346 After you submit, we will contact you soon in shaa Allah.